Glossar Krankenversicherung — 30+ Begriffe erklärt

A

• Aufnahmepflicht
  In der Grundversicherung (OKP) sind alle zugelassenen Krankenkassen verpflichtet, jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz aufzunehmen — unabhängig von Alter, Geschlecht oder Gesundheitszustand. Es gibt keine Gesundheitsprüfung und keine Vorbehalte. Bei Zusatzversicherungen gilt diese Pflicht nicht.
• Ambulant
  Medizinische Behandlungen, bei denen Sie nicht über Nacht im Spital bleiben. Beispiele: Arztbesuche, Physiotherapie, ambulante Operationen. Ambulante Kosten werden über die Grundversicherung nach dem Tarmed-Tarif abgerechnet.
• AVB (Allgemeine Versicherungsbedingungen)
  Die vertraglichen Bedingungen einer Versicherungspolice. Bei Zusatzversicherungen regeln die AVB den genauen Leistungsumfang, Wartefristen, Ausschlüsse und Kündigungsfristen. Lesen Sie die AVB immer vor Vertragsabschluss.

B

• BAG (Bundesamt für Gesundheit)
  Das BAG ist die Bundesbehörde, die das Krankenversicherungsgesetz (KVG) beaufsichtigt. Es genehmigt die jährlichen Prämien, legt den Leistungskatalog fest und überwacht die Krankenkassen. Die neuen Prämien werden jeweils Ende September vom BAG veröffentlicht.
• Bonusversicherung
  Ein Versicherungsmodell, bei dem Sie einen steigenden Prämienrabatt erhalten, wenn Sie in aufeinanderfolgenden Jahren keine Leistungen beanspruchen (ähnlich dem Bonus-Malus-System in der Autoversicherung). Der Rabatt kann bis zu 45 % betragen, wird aber bei Leistungsbezug zurückgesetzt.

D

• DRG (Diagnosis Related Groups)
  Das Fallpauschalen-System für die Abrechnung stationärer Spitalleistungen. Seit 2012 wird in der Schweiz SwissDRG verwendet. Jeder Spitalaufenthalt wird einer Fallgruppe zugeordnet, die einen festen Vergütungsbetrag bestimmt — unabhängig von der tatsächlichen Aufenthaltsdauer.

E

• Einschreiben
  Empfohlene Versandart für die Kündigung der Krankenkasse. Ein Einschreiben (A-Post Plus oder eingeschriebener Brief) liefert den Nachweis, dass Ihre Kündigung rechtzeitig eingegangen ist. Besonders wichtig bei der Frist am 30. November.

F

• FINMA
  Die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht. Sie beaufsichtigt die Zusatzversicherungen (VVG-Bereich), während das BAG für die Grundversicherung (KVG) zuständig ist.
• Franchise
  Der jährliche Selbstbeteiligungsbetrag in der Grundversicherung. Sie zahlen Ihre Gesundheitskosten selbst, bis die Franchise erreicht ist. Für Erwachsene: CHF 300 bis CHF 2'500, für Kinder: CHF 0 bis CHF 600. Höhere Franchise = tiefere Prämie. Alle Details im Franchise-Ratgeber.

G

• Generikum (Plural: Generika)
  Ein Nachahmermedikament, das denselben Wirkstoff wie das Originalpräparat enthält, aber günstiger ist. Bei Bezug von Originalpräparaten trotz verfügbarem Generikum steigt der Selbstbehalt von 10 % auf 20 %. Fragen Sie Ihren Arzt nach Generika-Alternativen.
• Grundversicherung (OKP)
  Die obligatorische Krankenpflegeversicherung in der Schweiz gemäss KVG. Jede Person muss sie abschliessen. Die Leistungen sind bei allen Kassen identisch, die Prämien variieren. Alles Weitere im Grundversicherung-Ratgeber.

H

• Hausarztmodell
  Ein alternatives Versicherungsmodell in der Grundversicherung. Sie wählen einen festen Hausarzt als erste Anlaufstelle, der Sie bei Bedarf an Spezialisten überweist. Dafür erhalten Sie einen Prämienrabatt von 7–15 %. Die Leistungen bleiben identisch zum Standardmodell.
• HMO (Health Maintenance Organization)
  Ein Versicherungsmodell, bei dem alle Erstbehandlungen in einem bestimmten Gesundheitszentrum stattfinden. Prämienrabatte von 20–25 % sind möglich. Nicht in allen Regionen der Schweiz verfügbar. Die Leistungen sind identisch zum Standardmodell.

I

• IPV (Individuelle Prämienverbilligung)
  Staatliche Vergünstigung der Krankenkassenprämien für Personen mit bescheidenem Einkommen. Die Beiträge werden von den Kantonen festgelegt und variieren daher erheblich. In den meisten Kantonen wird die IPV über die Steuererklärung beantragt und direkt an die Kasse überwiesen.

K

• KVG (Krankenversicherungsgesetz)
  Das Bundesgesetz, das die obligatorische Grundversicherung (OKP) regelt. Seit 1996 in Kraft. Es legt die Versicherungspflicht, den Leistungskatalog, die Aufnahmepflicht und die Kostenbeteiligung (Franchise, Selbstbehalt) fest.
• Komplementärmedizin
  Alternative Heilmethoden wie Akupunktur, Homöopathie, TCM, Osteopathie oder Naturheilkunde. Fünf Methoden sind seit 2017 teilweise über die Grundversicherung gedeckt (nur bei zugelassenen Ärzten). Für eine breitere Deckung benötigen Sie eine Zusatzversicherung.
• Kostenbeteiligung
  Der Anteil der Gesundheitskosten, den Sie als Versicherter selbst tragen. Besteht aus Franchise und Selbstbehalt. Maximale Kostenbeteiligung für Erwachsene: Franchise + CHF 700 pro Jahr. Für Kinder: Franchise + CHF 350.

L

• Leistungskatalog
  Die Liste aller Behandlungen und Medikamente, die von der Grundversicherung übernommen werden. Der Katalog wird vom BAG festgelegt und ist bei allen Krankenkassen identisch. Er umfasst u. a. Arztbesuche, Spitalaufenthalte, Medikamente der Spezialitätenliste und Mutterschaftsleistungen.
• Listenspital
  Ein Spital, das auf der Spitalliste eines Kantons steht und dessen Leistungen über die Grundversicherung abgerechnet werden können. Die Grundversicherung deckt Aufenthalte in Listenspitälern des Wohnkantons in der allgemeinen Abteilung.

M

• Managed Care
  Oberbegriff für alternative Versicherungsmodelle wie Hausarztmodell, HMO und Telmed. Diese Modelle steuern den Zugang zu medizinischen Leistungen und bieten dafür günstigere Prämien. Die Leistungen der Grundversicherung bleiben dabei identisch.

O

• OKP (Obligatorische Krankenpflegeversicherung)
  Die gesetzlich vorgeschriebene Grundversicherung in der Schweiz. Geregelt durch das KVG. Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss eine OKP abschliessen. Alle Kassen bieten identische Leistungen; die Prämien variieren.
• Optionsrecht
  Das Recht von EU-/EFTA-Grenzgängern, sich statt in der Schweiz in ihrem Wohnsitzland krankenversichern zu lassen. Das Optionsrecht muss innert drei Monaten nach Arbeitsbeginn in der Schweiz ausgeübt werden. Es gilt nicht in allen Nachbarländern.

P

• Prämie
  Der monatliche Beitrag, den Sie an Ihre Krankenkasse zahlen — unabhängig davon, ob Sie Leistungen beanspruchen. Die Prämie hängt ab von Kasse, Kanton, Franchise, Versicherungsmodell und Alter. Ein jährlicher Vergleich lohnt sich.
• Prämienregion
  Jeder Kanton ist vom BAG in bis zu drei Prämienregionen aufgeteilt. Region 1 (städtisch, teuer), Region 2 (mittel) und Region 3 (ländlich, günstig). Ihre Wohngemeinde bestimmt die Region und damit die Grundprämie. Kleinere Kantone haben oft nur eine Region.
• Prämienverbilligung
  Siehe IPV (Individuelle Prämienverbilligung). Staatlicher Zuschuss für Personen mit niedrigem Einkommen, um die Belastung durch Krankenkassenprämien zu senken.

R

• Risikoausgleich
  Ein finanzieller Ausgleichsmechanismus zwischen den Krankenkassen. Kassen mit vielen jungen, gesunden Versicherten zahlen in den Risikoausgleichsfonds ein; Kassen mit vielen älteren oder kranken Versicherten erhalten Ausgleichszahlungen. Ziel: faire Prämiengestaltung.

S

• Selbstbehalt
  Die 10-prozentige Beteiligung an den Gesundheitskosten oberhalb der Franchise. Maximal CHF 700 pro Jahr für Erwachsene, CHF 350 für Kinder. Bei Originalmedikamenten ohne Generikum: 20 %. Mutterschaftsleistungen sind befreit.
• Spezialitätenliste (SL)
  Die offizielle Liste des BAG mit allen Medikamenten, die von der Grundversicherung vergütet werden. Enthält über 3'000 Präparate mit Höchstpreisen. Nicht gelistete Medikamente werden nicht von der Grundversicherung übernommen.
• Stationär
  Medizinische Behandlung mit Übernachtung im Spital (mindestens eine Nacht). Die Grundversicherung deckt Aufenthalte in der allgemeinen Abteilung von Listenspitälern. Für Halbprivat oder Privat brauchen Sie eine Spitalzusatzversicherung.

T

• Tarmed
  Der gesamtschweizerische Tarif für ambulante ärztliche Leistungen. Jede Behandlung hat einen Taxpunktwert, der mit dem kantonalen Taxpunktwert multipliziert wird. Tarmed regelt, wie viel der Arzt für eine bestimmte Leistung abrechnen darf.
• Telmed (Telemedizin-Modell)
  Ein Versicherungsmodell, bei dem Sie vor einem Arztbesuch eine telefonische Gesundheitsberatung nutzen müssen. Die Beratungsstelle beurteilt, ob ein Arztbesuch nötig ist. Prämienrabatte von 10–18 %. Leistungen identisch mit dem Standardmodell.
• Tiers garant / Tiers payant
  Tiers garant: Sie bezahlen die Rechnung direkt an den Arzt und reichen sie bei der Kasse zur Rückerstattung ein. Tiers payant: Die Kasse bezahlt den Arzt direkt. Bei Spitalaufenthalten ist Tiers payant üblich, ambulant oft Tiers garant.

U

• Unfallversicherung (UVG)
  Angestellte ab 8 Wochenstunden sind über den Arbeitgeber unfallversichert (Berufs- und Nichtberufsunfall). Sie können die Unfalldeckung in der Grundversicherung ausschliessen und so 3–7 % der Prämie sparen. Selbstständige und Nichterwerbstätige benötigen die Unfalldeckung über die OKP.

V

• Versichertenkarte
  Die Chipkarte Ihrer Krankenkasse, die Sie bei jedem Arzt- oder Spitalbesuch vorlegen müssen. Sie enthält Ihre Versichertennummer, AHV-Nummer und Kassenangaben. Bei einem Kassenwechsel erhalten Sie eine neue Karte von der neuen Kasse.
• VVG (Versicherungsvertragsgesetz)
  Das Bundesgesetz, das die Zusatzversicherungen regelt. Im Gegensatz zum KVG gibt es beim VVG keine Aufnahmepflicht, keine einheitlichen Leistungen und Gesundheitsprüfungen sind erlaubt. Die Aufsicht liegt bei der FINMA.
• Vorbehalt
  Eine Einschränkung in der Zusatzversicherung: Bestimmte Vorerkrankungen werden für eine definierte Zeit (oft 3–5 Jahre) von der Deckung ausgeschlossen. In der Grundversicherung gibt es keine Vorbehalte.