Grundversicherung Schweiz — OKP komplett erklärt

1. Was ist die OKP?

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) bildet das Fundament der Schweizer Gesundheitsversorgung. Seit der Einführung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) im Jahr 1996 ist jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz verpflichtet, sich für die Grundversicherung anzumelden. Es spielt keine Rolle, ob Sie Schweizer Staatsbürger oder ausländischer Einwohner sind — die Pflicht gilt für alle.

Das Besondere an der OKP: Jede zugelassene Krankenkasse muss Sie aufnehmen, unabhängig von Ihrem Alter, Gesundheitszustand oder Vorerkrankungen. Es gibt keine Gesundheitsprüfung und keinen Aufnahmevorbehalt. Dieses Prinzip der Aufnahmepflicht unterscheidet die Grundversicherung fundamental von der Zusatzversicherung, bei der Kassen Anträge ablehnen dürfen.

2. Versicherungspflicht in der Schweiz

Die Versicherungspflicht ist im KVG (Art. 3) verankert. Jede Person muss innert drei Monaten nach Wohnsitznahme oder Geburt eine Grundversicherung abschliessen. Wer diese Frist verpasst, wird von der Wohngemeinde einer Kasse zugewiesen — oft zu ungünstigen Konditionen.

Ausnahmen von der Versicherungspflicht existieren in begrenztem Umfang: Grenzgänger aus EU-/EFTA-Staaten können sich unter bestimmten Voraussetzungen in ihrem Wohnsitzland versichern lassen (Optionsrecht). Auch Diplomatenpersonal ist teilweise befreit. Für die grosse Mehrheit der Bevölkerung gilt jedoch: Die Grundversicherung ist obligatorisch.

Die Aufsicht über das KVG obliegt dem Bundesamt für Gesundheit (BAG). Das BAG genehmigt die jährlichen Prämien, überwacht die Versicherer und stellt sicher, dass der Leistungskatalog eingehalten wird. Die Kantone sind ihrerseits zuständig für die Kontrolle der Versicherungspflicht und die Gewährung von Prämienverbilligungen.

3. Der Leistungskatalog im Detail

Der Leistungskatalog der Grundversicherung ist gesetzlich festgelegt und bei allen Kassen identisch. Es lohnt sich also nicht, die Kasse wegen unterschiedlicher Leistungen zu wechseln — sondern wegen des Preises. Die wichtigsten gedeckten Bereiche:

Ärztliche Behandlungen

Sämtliche ambulante und stationäre Behandlungen durch zugelassene Ärzte sind gedeckt. Dazu gehören Konsultationen, chirurgische Eingriffe, Diagnostik (Röntgen, MRI, CT), Laboruntersuchungen und ärztlich verordnete Therapien. Spitalaufenthalte werden in der allgemeinen Abteilung des Wohnkantons übernommen.

Medikamente

Medikamente, die auf der sogenannten Spezialitätenliste (SL) des BAG stehen, werden von der Grundversicherung vergütet. Aktuell enthält die Liste über 3'000 Präparate. Nicht gelistete Medikamente oder solche mit günstigeren Generika-Alternativen können zu einer höheren Kostenbeteiligung führen.

Mutterschaft

Schwangerschaftskontrollen, Geburt und Nachuntersuchungen sind in der OKP gedeckt — und zwar ohne Franchise und Selbstbehalt. Dies gilt ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt. Auch Stillberatung und bestimmte Geburtsvorbereitungskurse werden übernommen.

Prävention und Vorsorge

Bestimmte Vorsorgeuntersuchungen wie gynäkologische Kontrollen, Mammographien (ab 50 Jahren in einigen Kantonen) und Impfungen gemäss dem Schweizerischen Impfplan sind gedeckt. Zahnärztliche Behandlungen gehören jedoch grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog — es sei denn, sie sind durch eine schwere Erkrankung bedingt.

Notfall und Rettung

Notfalltransporte durch die Ambulanz werden zu 50 % übernommen, maximal CHF 5'000 pro Jahr. Rega-Rettungsflüge sind in der Grundversicherung begrenzt gedeckt. Für eine umfassende Rettungsdeckung empfiehlt sich eine Zusatzversicherung oder eine Rega-Gönnerschaft.

*Zahnärztliche Leistungen nur bei bestimmten Erkrankungen gedeckt.

4. Kostenbeteiligung: Franchise und Selbstbehalt

Die Kosten der Grundversicherung teilen sich zwischen der Kasse und dem Versicherten auf. Es gibt drei Kostenkomponenten, die Sie als Versicherter tragen:

Monatliche Prämie: Die Prämie zahlen Sie unabhängig davon, ob Sie Leistungen beanspruchen. Sie variiert je nach Kasse, Kanton, Prämienregion und gewähltem Versicherungsmodell.

Franchise: Die Franchise ist der Betrag, den Sie pro Kalenderjahr selbst tragen, bevor die Kasse zahlt. Erwachsene wählen zwischen CHF 300 und CHF 2'500. Kinder zwischen CHF 0 und CHF 600. Eine höhere Franchise bedeutet tiefere Prämien — aber auch ein höheres Kostenrisiko im Krankheitsfall.

Selbstbehalt: Nach Überschreiten der Franchise zahlen Sie zusätzlich 10 % der Kosten selbst (Selbstbehalt), maximal CHF 700 pro Jahr für Erwachsene und CHF 350 für Kinder. Bei Originalmedikamenten ohne günstigeres Generikum steigt der Selbstbehalt auf 20 %.

5. Versicherungsmodelle: Standard, HMO, Hausarzt, Telmed

Das Versicherungsmodell bestimmt, wie Sie im Krankheitsfall den Zugang zu ärztlichen Leistungen organisieren. Es hat keinen Einfluss auf den Leistungsumfang — dieser bleibt immer gleich —, aber einen erheblichen Einfluss auf die Prämie.

Standardmodell (freie Arztwahl)

Sie können jeden zugelassenen Arzt und jedes zugelassene Spital im Kanton frei wählen. Dieses Modell bietet maximale Flexibilität, ist aber auch das teuerste. Es eignet sich für Personen, die Wert auf freie Arztwahl legen und regelmässig verschiedene Spezialisten aufsuchen.

Hausarztmodell

Sie wählen einen festen Hausarzt, der als erste Anlaufstelle dient. Dieser überweist Sie bei Bedarf an Spezialisten. Der Prämienrabatt beträgt typischerweise 7–15 % gegenüber dem Standardmodell. Das Modell eignet sich hervorragend für Familien und alle, die ohnehin einen festen Hausarzt bevorzugen.

HMO-Modell

Sie sind an ein bestimmtes Gesundheitszentrum (HMO) gebunden. Alle Erstbehandlungen finden dort statt. Prämienrabatte von bis zu 20–25 % sind möglich. Die Einschränkung: Nicht in allen Regionen sind HMO-Zentren verfügbar.

Telmed-Modell

Bei gesundheitlichen Beschwerden rufen Sie zuerst eine telefonische Beratungsstelle an. Diese entscheidet, ob ein Arztbesuch nötig ist. Das Telmed-Modell bietet Rabatte von 10–18 % und ist besonders bei jüngeren, technikaffinen Versicherten beliebt.

6. Warum unterscheiden sich die Prämien?

Obwohl die Leistungen identisch sind, können sich die Prämien zwischen den Kassen erheblich unterscheiden. Die Gründe dafür sind vielfältig:

Prämienregion: Die Schweiz ist in drei Prämienregionen pro Kanton aufgeteilt. Städtische Gebiete haben höhere Gesundheitskosten und damit höhere Prämien als ländliche Regionen. Der Kanton Basel-Stadt ist traditionell am teuersten, Appenzell Innerrhoden am günstigsten.

Risikoausgleich: Kassen mit vielen älteren oder chronisch kranken Versicherten erhalten Ausgleichszahlungen von Kassen mit jüngeren Versicherten. Trotzdem bleiben Prämienunterschiede bestehen.

Verwaltungseffizienz: Schlankere Kassen mit digitalisierten Prozessen können günstiger wirtschaften. Online-Kassen wie KPT oder Sympany punkten hier regelmässig.

Reserven: Jede Kasse muss finanzielle Reserven halten. Kassen mit hohen Reserven können diese teilweise an Versicherte weitergeben — oder eben nicht.

Es lohnt sich, jedes Jahr die Prämien zu vergleichen. Der Unterschied zwischen der günstigsten und der teuersten Kasse kann im selben Kanton über CHF 200 pro Monat betragen. Nutzen Sie dazu den offiziellen Prämienrechner.

7. Grundversicherung wechseln — so geht es

Ein Kassenwechsel in der Grundversicherung ist unkompliziert. Beachten Sie folgende Fristen:

Ordentliche Kündigung: Bis spätestens 30. November für einen Wechsel per 1. Januar. Die Kündigung muss schriftlich erfolgen und bis zum Stichtag bei der alten Kasse eingegangen sein. Empfohlen: Einschreiben.

Wechsel per 1. Juli: Nur mit der ordentlichen Franchise (Erwachsene CHF 300, Kinder CHF 0) im Standardmodell möglich – die Kündigung muss bis 31. März bei der Kasse eingehen. Mit einer Wahlfranchise oder in einem Sparmodell ist ein Wechsel nur per 1. Januar möglich. Eine Prämienerhöhung ändert daran nichts: Die Kasse muss die neue Prämie bis 31. Oktober mitteilen, gekündigt wird wie üblich bis 30. November.

Die neue Kasse muss Sie ohne Gesundheitsprüfung aufnehmen. Achten Sie darauf, dass keine Deckungslücke entsteht — melden Sie sich zuerst bei der neuen Kasse an, bevor Sie die alte kündigen. Alle Details finden Sie in unserem Wechsel-Ratgeber.

8. Individuelle Prämienverbilligung (IPV)

Die Kantone verbilligen die Prämien von Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen (IPV). Wer Anspruch hat, wie hoch die Verbilligung ist, wie das Verfahren abläuft und welche Fristen gelten, legt jeder Kanton selbst fest.

In der Regel wird die IPV direkt an die Krankenkasse überwiesen. In manchen Kantonen wird der Anspruch anhand der Steuerdaten geprüft, in anderen braucht es einen Antrag. Klären Sie das frühzeitig bei der zuständigen Stelle Ihres Wohnkantons — einen Überblick bietet die Priminfo des Bundes. Wer Ergänzungsleistungen bezieht, erhält die Prämienverbilligung in der Regel ohne separaten Antrag.

Für Familien mit Kindern ist die IPV besonders relevant: Nach Bundesrecht (Art. 65 Abs. 1bis KVG) verbilligen die Kantone die Prämien von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung aus Haushalten mit unteren und mittleren Einkommen um mindestens 80 % bzw. 50 %.

9. Was die Grundversicherung nicht deckt

Trotz des umfassenden Leistungskatalogs gibt es wichtige Lücken in der Grundversicherung. Diese Bereiche müssen Sie entweder selbst finanzieren oder über eine Zusatzversicherung abdecken:

• Zahnärztliche Behandlungen: Zahnbehandlungen, Kieferorthopädie und Dentalhygiene (ausser bei bestimmten Erkrankungen)
• Brillen und Kontaktlinsen: Seit 2011 nicht mehr gedeckt für Erwachsene
• Komplementärmedizin: Nur fünf Methoden sind teilweise gedeckt (Akupunktur, Anthroposophische Medizin, Homöopathie, Phytotherapie, TCM — jeweils durch zugelassene Ärzte)
• Spitalaufenthalt halbprivat/privat: Die Grundversicherung deckt nur die allgemeine Abteilung
• Auslandsbehandlungen: Nur Notfälle, und nur bis zum doppelten Tarif des Wohnkantons
• Fitness und Prävention: Mitgliedschaften, Personal Training und die meisten Gesundheitskurse
• Psychotherapie: Seit 2022 verbessert, aber mit Auflagen (ärztliche Anordnung nötig)

10. Spartipps für Ihre Grundversicherung

Mit den richtigen Strategien können Sie bei der Grundversicherung mehrere hundert Franken pro Jahr sparen: